Нужно ли заверять доверенность пациента его представителю? Доступ пациента к медицинской документации – медицина и здравоохранение Как стать законным представителем больного

Содержание

Доступ пациента к медицинской документации – Медицина и здравоохранение

Нужно ли заверять доверенность пациента его представителю? Доступ пациента к медицинской документации - медицина и здравоохранение Как стать законным представителем больного

Право пациента получать полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья прямо гарантировано законодателем как одна из фундаментальных основ оказания современной медицинской помощи. Пациент вправе получить сведения о состоянии здоровья, о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, диагнозе и его прогнозе и прочие сведения, касающиеся его состояния.

Другим важным аспектом в реализации права пациента на информацию выступает доступ к медицинской документации пациента.

Пациент либо его законный представитель вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать медицинские документы, их копии и выписки из документов (ч.ч.4-5 ст.22 Основ охраны здоровья граждан).

При этом та же статья 22 допускает ознакомление с документацией и получение документов в порядке, который установил уполномоченный орган власти, которым в данный момент выступает Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Настоящая статья посвящена рассмотрению целей, порядка, особенностей доступа пациента, а также его законного представителя к медицинской документации, развитию законодательства в этой сфере и выявлению правовых пробелов регулирования данного вопроса.

Особенности ознакомления пациента с медицинской документацией в свете Приказа Минздрава России N 425н

Наконец, в 2016 году принят «Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента», утвержденный Приказом Минздрава России от 29 июня 2016 года N 425н (далее по тексту — Порядок ознакомления).

Данный Порядок применяется с ноября 2016 года.

Как следует из самого названия документа, Минздрав изменил подход к урегулированию вопроса доступа пациента к документации — если ранее в порядке утверждались правила предоставления пациенту документов, их копий и выписок из документов, то теперь Минздрав России ограничился только правилами для ознакомления пациента с документацией. Вопрос получения документов остался все так же неурегулированным, однако теперь у медицинских организаций и пациентов имеются общие правила взаимодействия по вопросам ознакомления с медицинской документацией.

Основные особенности ознакомления пациента в новых условиях:

N п/п:Вопрос по порядку ознакомления пациентаРешение вопроса в рамках нового Порядка ознакомления с документацией
1Лица, имеющие право ознакомиться с медицинской документациейПациент и его законный представитель (п.1 Приказа Миндрава России N 425н).
2Цель ознакомления с медицинской документациейРеализация права гражданина на получение информации о состоянии своего здоровья и на получение консультаций других специалистов (ч.1, ч.4 ст.22 Основ охраны здоровья граждан в РФ).
3Основание для ознакомления с медицинской документациейПисьменный запрос пациента или его законного представителя (п.2 Приказа Минздрава России N 425н).
4 письменного запроса на ознакомление с документацией
  • фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента или его законного представителя;
  • место жительства (пребывания) пациента;
  • реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента или законного представителя пациента (при наличии);
  • реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента (при наличии);
  • период оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации, за который пациент либо его законный представитель желает ознакомиться с медицинской документацией;
  • почтовый адрес для направления письменного ответа;
  • номер контактного телефона (при наличии) (п.3 Приказа Минздрава России N 425н).
5Кто рассматривает письменный запрос об ознакомленииРуководитель медицинской организации или уполномоченный заместитель руководителя (п.4 Приказа Минздрава России N 425н).
6Срок рассмотрения письменного запроса на ознакомление
  • 30 дней (п.11 Приказа Минздрава России N 425н, ч.1 ст.12 ФЗ РФ от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращения граждан Российской Федерации»).
7Где производится ознакомление с медицинской документаций
  • в помещении медицинской организации для ознакомления с медицинской документацией (п.5 Приказа Минздрава России N 425н);
  • непосредственно в структурном подразделении медицинской организации, где пребывают пациенты, которым оказывается помощь в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и передвижение которых по медицинским причинам ограничено (п.12 Приказа Минздрава России N 425н);с записями, сделанными в медицинской документации медицинским работником при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях пациент знакомится непосредственно во время приема (посещения на дому) (п.13 Приказа Минздрава России N 425н).
8Требования к помещению для ознакомления с медицинской документацией
  • график работы такого помещения устанавливается руководителем медицинской организации;
  • при установлении графика работы помещения учитываются графики работы самой медицинской организации и медицинских работников (п.7 Приказа Минздрава России N 425н);
  • в помещении ведутся учетные документы:

а) журнал предварительной записи посещений помещения для ознакомления с медицинской документацией;б) журнал учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией (п.8 Приказа Минздрава России N 425н);

  • наличие возможности сделать копии предоставляемых пациенту документов в бумажном виде (п.6 Приказа Минздрава России N 425н).

Некоторые моменты из утвержденного Порядка ознакомления вызывают вопросы в части толкования определений и положений правил ознакомления, равно как содержат неясные детали для практического применения:

— Кто является законным представителем пациента?

Основы охраны здоровья граждан неоднократно упоминают законных представителей как лиц, через которых определенные категории пациентов реализуют свои права, в первую очередь это несовершеннолетние и лица, признанные судом недееспособными. Данное понятие перешло и в Порядок ознакомления с медицинской документацией.

В отношении детей следует учитывать, что родители являются законными представителями своих детей, выступают в интересах детей в отношениях с любыми юридическими лицами без специальных полномочий (ст.64 Семейного кодекса РФ). Отдельной доверенности, указания родителя в том или ином бланке для осуществления полномочий в отношении ребенка не требуется.

Следует учитывать, что родители в рамках медицинского права выступают законными представителями в отношении ребенка, не достигшего возраста 15 лет, а в отношении ребенка, больного наркоманией, — 16 лет (п.2 ч.2 ст.22 Основ охраны здоровья).

Что касается законных представителей лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, то под такими лицами понимаются граждане, в отношении которых вынесено решение суда о признании их недееспособными, которое вступило в законную силу. Для данной категории лиц назначается опекун, который и исполняет полномочия представителя гражданина в рамках получения информации о состоянии здоровья пациента.

— Когда пациенту или его представителю можно отказать в ознакомлении с медицинской документацией?

Утвержденный Порядок ознакомления с медицинской документацией не содержит перечня случаев, когда допускается отказывать в предоставлении документации для ознакомления. Такие случаи можно вывести, проанализировав отдельные положения Порядка. Так, отказ в предоставлении медицинской документации поступает в случае, если:

  1. В письменном запросе отсутствуют обязательные данные или они указаны неверно (ФИО, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента или его представителя, реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя, период оказания медицинской помощи, за который требуется предоставить документацию и т.д.);
  2. Поступил запрос на ознакомление с документацией, не имеющей отношения к состоянию здоровья обратившего лица либо лица, чей представитель обратился с запросом. Зачастую родственники (муж, жена, бабушка, племянница и т.д.) пытаются получить доступ к медицинской документации пациентов, ссылаясь на родственные связи, однако поскольку круг лиц, имеющих право на ознакомление с документацией, ограничен только самим пациентом и его законным представителем, указанным гражданам в предоставлении документов для ознакомления надлежит отказать (исключение составляют случаи доведения информации о неблагоприятном прогнозе развития заболевания, которая не сообщается самому пациенту из гуманных соображений);
  3. Пациент или его законный представитель не предоставляют документ, удостоверяющий личность, либо документ, подтверждающий полномочия представителя, для внесения сведений в журнал учета работы помещения для ознакомления.

Также указанный закон определяет ряд случаев, когда обращение допускается оставлять без ответа или без ответа по существу:

  • если в обращении содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, обращение оставляется без ответа по существу с сообщением гражданину о недопустимости злоупотребления правом (ч.3 ст.11 ФЗ-59);
  • если текст письменного обращения не поддается прочтению, ответ на обращение не дается и оно не подлежит направлению на рассмотрение, о чем в течение семи дней со дня регистрации обращения сообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению (ч.4 ст.11);
  • в случае, если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, гражданину, направившему обращение, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений (ч.6 ст.11) и т.д.

Последний момент особенно важен при рассмотрении запроса на ознакомление или предоставление информации о состоянии здоровья лиц, не являющихся пациентами или законными представителями пациентов, поскольку указывает на недопустимость простого игнорирования таких запросов, но предписывает разъяснять причину отказа в ознакомлении с документацией обратившемуся лицу.

С учетом отсылки Порядка ознакомления с документацией к общему порядку рассмотрения обращений граждан представляется допустимым классифицировать поступающие запросы на ознакомление как обращения граждан и отказывать в их рассмотрении (рассмотрении по существу) по мотивам, установленным общим порядком рассмотрения обращений граждан.

В целом, для организации деятельности медицинской организации в соответствии с введенным порядком ознакомления пациентов и их представителей с медицинскими документами требуется произвести следующие действия:

  • Разместить Порядок ознакомления с документацией для общего ознакомления;
  • Выделить помещение для ознакомления с документацией;
  • Внедрить ведение журнала предварительной записи и журнала учета посещений;
  • Назначить лицо, ответственное за рассмотрение письменных запросов на ознакомление (руководитель медицинской организации или его заместитель);
  • Назначить лицо, ответственное за ведение журнала предварительной записи и журнала учета посещений помещения для ознакомления;
  • Проинструктировать указанное лицо о порядке внесения записей в журналы, о необходимости предупреждения пациента о бережном обращении с документами, а также снятия копий с предоставляемых пациенту документов во избежание порчи или утери.

Источник: Электронный журнал «Организация медицинской деятельности» № 2, март 2017 г.

Источник: https://smi.kodeks.ru/medicine/news/dostup-pacienta-k-medicinskoi-dokumentacii

Персональные данные пациентов в медицинских организациях: требования к обработке и ответственность

Нужно ли заверять доверенность пациента его представителю? Доступ пациента к медицинской документации - медицина и здравоохранение Как стать законным представителем больного

→ Статьи → Персональные данные пациентов в медицинских организациях: требования к обработке и ответственность

Медицинские организации в силу законодательства являются операторами персональных данных своих пациентов.

Они принимают непосредственное участие в сборе, систематизации, накоплении, хранении, уточнении, обновлении, изменении, распространении и уничтожении такой информации.

Разберемся, какие требования предъявляет законодательство к медицинской организации в качестве оператора персональных данных и какие виды ответственности предусмотрены за их нарушение.

Персональные данные представляют собой любую информацию, относящуюся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных) (ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — Закон № 152-ФЗ)).

Медицинская организация, получая персональные данные от пациента (субъекта персональных данных), например, при его первоначальном поступлении или заключении договора на оказание медицинских услуг, а также в процессе лечения, приобретает статус оператора. У нее возникают определенные обязанности в части работы с полученными персональными данными.

Данные обязанности регулируются следующими нормативными актами:
– Конституция РФ;
– КоАП РФ, УК РФ, ГПК РФ;
– упомянутый выше Закон № 152-ФЗ;
– Федеральный закон от 27.07.

2006 № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации»;
– Федеральный закон от 21.11.

2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее — Закон № 323-ФЗ);
– другие положения и нормативно-правовые акты.

Важно!
Оператор персональных данных — это государственный орган, муниципальный орган, юридическое или физическое лицо, самостоятельно или совместно с другими лицами организующие и (или) осуществляющие обработку персональных данных, а также определяющие цели обработки персональных данных, состав персональных данных, подлежащих обработке, действия (операции), совершаемые с персональными данными (ст. 3 Закона № 152-ФЗ).

Персональные данные пациента и врачебная тайна

Сразу отметим, что информация о состоянии здоровья пациента относится к специальным категориям персональных данных, обработка которых не допускается, за исключением случаев, когда (ст.

10 Закона № 152-ФЗ):
– пациент дал согласие в письменной форме на обработку своих персональных данных;
– пациент сам сделал персональные данные общедоступными;
– обработка персональных данных необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов пациента либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия пациента невозможно;
– обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством РФ сохранять врачебную тайну.

Информация, являющаяся врачебной тайной, — это отдельный подвид персональных данных.

Она представляет собой сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении (п. 1 ст.

13 Закона № 323-ФЗ). Ее разглашение не допускается (п. 2 ст. 13 Закона № 323-ФЗ), за исключением отдельных случаев, о которых мы расскажем ниже.

Обработка персональных данных

Обработка персональных данных — это любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием или без использования средств автоматизации, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (ст. 3 Закона № 152-ФЗ).

Как было сказано выше, перед получением от пациента информации медицинская организация должна запросить у него согласие на обработку персональных данных (ст. 6, ст. 10 Закона № 152-ФЗ).

Пациент вправе полностью или частично отказаться от предоставления согласия на обработку персональных данных. Поэтому медицинской организации следует правильно подходить к виду и объему запрашиваемой информации. В обработку нужно запрашивать только те сведения, которые отвечают ее целям. Сведения не должны быть избыточными (ст. 5 Закона № 152-ФЗ).

При сборе персональных данных оператор обязан предоставить субъекту персональных данных по его просьбе следующую информацию:
– подтверждение факта обработки персональных данных;
– правовые основания и цели обработки;
– цели и применяемые способы обработки;
– наименование и место нахождения оператора, сведения о лицах (за исключением работников оператора), которые имеют доступ к персональным данным или которым могут быть раскрыты персональные данные на основании договора с оператором или на основании положений законодательства;
– обрабатываемые персональные данные, относящиеся к соответствующему субъекту персональных данных, источник их получения, если иной порядок представления таких данных не предусмотрен положениями законодательства;
– сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения;
– порядок осуществления субъектом персональных данных прав, предусмотренных Законом № 152-ФЗ;
– информацию об осуществленной или о предполагаемой трансграничной передаче персональных данных;
– наименование или фамилию, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка поручена или будет поручена такому лицу;
– иные сведения, предусмотренные Законом № 152-ФЗ или другими федеральными законами.

Согласие на обработку персональных данных может быть получено в электронной либо в письменной форме.

При этом согласие на обработку биометрических данных необходимо получить от пациента именно в письменной форме (ст. 11 Закона № 152-ФЗ), так как они представляют собой сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности на основании которых можно установить личность.

Бумажный документ должен содержать следующие реквизиты (п. 4 ст. 9 Закона № 152-ФЗ):
– фамилию, имя, отчество, адрес пациента, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи этого документа и выдавшем его органе;
– Ф.И.О.

, адрес представителя пациента, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи этого документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя пациента (при получении согласия от него);
– наименование медицинской организации;
– цель обработки персональных данных;
– перечень персональных данных, на обработку которых пациент дает согласие;
– наименование или Ф.И.О. и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению медицинской организации, если обработка будет поручена такому лицу;
– перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, и общее описание используемых способов обработки персональных данных;
– срок, в течение которого действует согласие пациента, а также способ отзыва такого согласия, если иное не установлено законодательством;
– подпись пациента.

Также обратите внимание, что при заключении договора с пациентом медицинская организация обязана предоставить ему информацию о номере своей лицензии, сроке ее действия и выдавшем ее органе. Такую информацию можно включить непосредственно в договор либо прописать в нем ссылку на источник откуда можно получить информацию.

При заключении договора на сложные и дорогостоящие услуги пациенту следует предложить под роспись ознакомиться с описанием этих услуг, способами их оказания, возможными последствиями и т. д.

От пациента обязательно потребуется получить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в том числе переливание крови и ее компонентов, и т. д.).

Его следует оформить в письменном виде – записью в истории болезни, заверенной подписью самого пациента (его законного представителя) либо его отдельной распиской или заявлением.

С 1 января 2018 года согласие также можно оформить в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной или простой электронной подписью пациента (его законного представителя) и электронной подписью медицинского работника.

Если состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решают консилиум или лечащий врач.

Медицинское вмешательство без информированного добровольного согласия также возможно в отношении пациентов:
– страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
– страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
– совершивших общественно опасные деяния (преступления);
– направленных на судебно-медицинскую и (или) судебно-психиатрическую экспертизы.

Предоставление персональных пациента данных третьим лицам

Законодательство запрещает предоставлять третьим лицам и распространять персональные данные без согласия пациента (ст. 7 Закона № 152-ФЗ).

Под предоставлением в данном случае понимаются действия, направленные на раскрытие персональных данных определенному лицу или определенному кругу лиц, а под распространением — действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц (ст. 2 Закона № 152-ФЗ).

Вместе с тем, Закон № 323-ФЗ допускает разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, с письменного согласия пациента или его законного представителя другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях (п. 2 ст. 13 Закона № 323-ФЗ).

Кроме того, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя возможно (п. 3 ст.

13 Закона № 323-ФЗ):
– в целях проведения медицинского обследования и лечения пациента, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;
– при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
– по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением прокурорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля;
– в целях осуществления уполномоченными федеральными органами исполнительной власти контроля за исполнением лицами, признанными больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, возложенной на них при назначении административного наказания судом обязанности пройти лечение от наркомании, диагностику, профилактические мероприятия и (или) медицинскую реабилитацию;
– в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
– в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
– в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий;
– при обмене информацией между медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства РФ о персональных данных;
– в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования.

Предоставление персональных данных пациенту или его законному представителю

Источник: https://www.garantexpress.ru/statji/personalnie-dannie-patsientov-v-meditsinskih-organizatsijah-trebovania-k-obrabotke-i-otvetstvennost/

Доступ пациента к медицинской документации, Комментарий, разъяснение, статья от 19 декабря 2016 года

Нужно ли заверять доверенность пациента его представителю? Доступ пациента к медицинской документации - медицина и здравоохранение Как стать законным представителем больного

Право пациента получатьполную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья прямогарантировано законодателем как одна из фундаментальных основоказания современной медицинской помощи.

Пациент вправе получитьсведения о состоянии здоровья, о результатах медицинскогообследования, наличии заболевания, диагнозе и его прогнозе и прочиесведения, касающиеся его состояния.

Сданным правом соотносится ряд норм ФЗРФ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”(далее по тексту – Основы охраны здоровья граждан), в частности,положения о необходимости получить у пациента информированноедобровольное согласие на медицинское вмешательство спредоставлением сведений о методах оказания помощи, риске,последствиях, видах вмешательства, результатах оказания помощи(ст.20Основ охраны здоровья граждан). Предоставление неполнойинформации о планируемом медицинском вмешательстве или еенепредоставление рассматриваются как административноеправонарушение в виде несоблюдения лицензионных требований сприменением к медицинской организации санкций в виде штрафа, равнокак влечет риск удовлетворения судом иска пациента, удивленногонеожиданными последствиями вмешательства.

Другим важным аспектом вреализации права пациента на информацию выступает доступ кмедицинской документации пациента. Пациент либо его законныйпредставитель вправе непосредственно знакомиться с медицинскойдокументацией, отражающей состояние его здоровья, получатьмедицинские документы, их копии и выписки из документов (ч.ч.4-5 ст.22Основ охраны здоровья граждан). При этом та же статья22 допускает ознакомление с документацией и получениедокументов в порядке, который установил уполномоченный органвласти, которым в данный момент выступает Министерствоздравоохранения Российской Федерации. Настоящая статья посвященарассмотрению целей, порядка, особенностей доступа пациента, а такжеего законного представителя, к медицинской документации, развитиюзаконодательства в этой сфере и выявлению правовых пробеловрегулирования данного вопроса.

Нормативное регулирование доступа пациента к медицинскойдокументации “вчера” и “сегодня”

Длительное время вопросознакомления с медицинскими документами и получения их копий,выписок или оригиналов пациентом оставался неурегулированным попричине отсутствия единого порядка предоставления пациентууказанных документов, утвержденного Минздравом России иобязательного для применения медицинскими организациями.

В2012 году Минздравом России предпринята попытка установить общийпорядок доступа пациентов к медицинской документации, для чегоиздан Приказ от 21.09.2012 N 207н “Об утверждении оснований,порядка и сроков предоставления пациенту либо его законномупредставителю медицинских документов (их копий) и выписок из них”.

Однако менее чем через четыре месяца этот порядок был отмененПриказом Минздрава России от17.01.2013 N 12. Примечательно, что если обычно при отмененормативного акта указывается обоснование отмены (идет ссылка нареквизиты нового акта, принятого взамен отмененному, описываютсяпричины и т.д.), то в данном случае приказ об отмене Порядка несодержит никаких оснований.

Столь быстрая отменадолгожданного Порядка обусловлена тем, что изданный приказ N 207н,после размещения на официальном сайте Минздрава, направлялся нагосударственную регистрацию в Министерство юстиции РФ, однакописьмом Минюста данный приказ оставлен без регистрации.

В связи стем, что государственная регистрация обязательна для началаприменения указанного Порядка, Минздраву по получении письма изМинюста России ничего не оставалось, кроме как отменить свойприказ.

После отмены указанногоПорядка предоставления документов нового Порядка на замену принятотак и не было.

В 2014 году на официальном сайте Минздрава Россиибыл опубликован проект ведомственного приказа “Об утвержденииПорядка ознакомления пациента либо его законного представителя смедицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента”для публичного обсуждения, однако на этом на ближайшие годы все изакончилось.

Сучетом важности организации доступа пациента к документации ипоявившихся злоупотреблений медицинских организаций, ограничивающихтакой доступ со ссылкой на отсутствие установленного порядка,вопрос отмены порядка предоставления документов пациенту безпринятия нового порядка вызывал множество нареканий средипациентов.

Как апогей недовольства граждан стало обращение вВерховный Суд РФ в 2015 году для оспаривания приказа Минздрава N 12 об отмене Порядкапредоставления документации.

Обратившаяся гражданка вобоснование указывала, что считает оспариваемый приказограничивающим ее право на получение соответствующих документов,отражающих состояние ее здоровья, поскольку новый порядокпредоставления пациентам и их законным представителям медицинскихдокументов (их копий) и выписок из них Минздравом России не былопределен.

Верховный Суд РФ,рассмотрев доводы, вынес определениеот 16.06.2015 N АКПИ15-561 о прекращении производства по делу.В обоснование Суд сослался на следующее. В ВС РФ могут обжаловатьсятолько те нормативные правовые акты, которые являются действующимии влекущими нарушение гражданских прав и свобод.

Приказ Минздрава N 12 об отмене Порядкапредоставления медицинских документов издан в соответствии справовыми требованиями об отмене приказа при отказе вгосударственной регистрации.

Данный приказ, по мнению ВерховногоСуда РФ, не содержит общеобязательных правил поведения длянеоднократного применения в отношении неопределенного круга лиц -иными словами, в нем не содержится обязательных для всех правил,только информация об отмене предыдущего приказа.

Верховный Суд РФсделал вывод, что Приказ N 12 незатрагивает права и свободы гражданина, несмотря на все доводызаявителя, и производство по делу прекратил.

Данное дело привлекловнимание общественных деятелей и прессы, поскольку демонстрировалокрайний уровень недовольства пациентов сложившейся ситуацией, вкоторой получить доступ к документации становилось достаточнозатруднительно.

Наконец, в 2016 годупринят “Порядокознакомления пациента либоего законного представителя с медицинской документацией, отражающейсостояние здоровья пациента”, утвержденный Приказом Минздрава России от 29 июня 2016года N 425н (далее по тексту – Порядок ознакомления). ДанныйПорядокприменяется с ноября 2016 года. Как следует из самого названиядокумента, Минздрав изменил подход к урегулированию вопроса доступапациента к документации – если ранее в порядке утверждались правилапредоставления пациенту документов, их копий и выписок издокументов, то теперь Минздрав России ограничился только правиламидля ознакомления пациента с документацией. Вопрос получениядокументов остался все так же неурегулированным, однако теперь умедицинских организаций и пациентов имеются общие правилавзаимодействия по вопросам ознакомления с медицинскойдокументацией.

Особенности ознакомления пациента с медицинской документацией всвете Приказа Минздрава России N 425н

Приказ Минздрава России N 425н,утвердивший Порядокознакомления с документацией, привнес довольно значительныеизменения в привычный для медицинских организаций механизмознакомления пациентов и их представителей с медицинскимидокументами. Основные особенности ознакомления пациента в новыхусловиях приведены в виде таблицы 1.1.

Таблица 1.1

Nп/пВопрос попорядку ознакомления пациентаРешениевопроса в рамках нового Порядкаознакомления с документацией
1Лица, имеющие правоознакомиться с медицинской документациейПациент и его законныйпредставитель (п.1Приказа Миндрава России N 425н)
2Цель ознакомления смедицинской документациейРеализация права гражданина наполучение информации о состоянии своего здоровья и на получениеконсультаций других специалистов (ч.1,ч.4ст.22 Основ охраны здоровья граждан в РФ).
3Основание для ознакомления смедицинской документациейПисьменный запрос пациента илиего законного представителя (п.2Приказа Минздрава России N 425н).
4письменного запросана ознакомление с документацией

Источник: http://docs.cntd.ru/document/420386327

Правила и порядок ведения медицинской документации

Нужно ли заверять доверенность пациента его представителю? Доступ пациента к медицинской документации - медицина и здравоохранение Как стать законным представителем больного
Оценка качества работы медицинского учреждения начинается с проверки документации, поэтому знание и соблюдение правил её ведения спасёт от штрафов. Рассказываем в статье, как вести карту пациента и на какие законы ориентироваться при оформлении медицинской документации.

Медицинская помощь классифицируется как услуга, и, соответственно, каждый пациент как потребитель может пожаловаться на качество оказанной ему медицинской услуги.

Снизить «потери» в случае возникновения судебных разбирательств медицинская организация поможет корректное ведение документации.

Требования к форме документации

Документация бывает первичной и вторичной. Первичная медицинская документация ─ это список форм и бланков, которые заполняют работники при оказании услуг. Вторичная ─ это сопутствующие, дополнительные документы.

Первичная документация включает в себя:

  • карту амбулаторного больного;
  • карту больного дневного стационара;
  • талон на приём к врачу;
  • историю болезни и т. п.

Напоминаем, что перечень первичной документации был обновлён в 2017 году Приказом Минздрава РФ 514н от 10.08.2017 года. Появились:

  • статистическая отчётность N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»;
  • карта профилактического медосмотра совершеннолетнего (форма 030-ПО/у-17).

Вторичная документация включает в себя:

  • выписки;
  • справки;
  • заключения и т. п.

В качестве основы документации медицинские работники обязаны использовать форму установленного образца.

Требования медицинской карты

Правила ведения медицинской карты:

  • Хронологическая последовательность записей. Врач обязан своевременно заполнять карту, вносить сведения о состоянии пациента, его лечении. Это нужно не только для того, чтобы получить полную картину о развитии болезни, но и чтобы уберечь поликлинику от исков. Если в ходе судебного разбирательства экспертиза обнаружит нарушение в хронологии записей, медицинская организация может проиграть дело.
  • Дата и времяпроведения осмотра илимедицинских манипуляций. Также нужны подписи сотрудников, которые осуществили медицинское вмешательство.
  • Наличие информированного добровольного согласия пациента на оказание медицинских услуг. Без него врач не имеет право оказывать медицинские услуги, ИДС — это защита от претензий пациента.
  • терминов понятных пациенту. При написании рекомендаций врач обязан избегать узкоспециализированной терминологии, пациент должен без словаря разобрать, как ему поддерживать здоровье или лечить то или иное заболевание.
  • Корректное внесение дополнительных записей. Если какие-то сведения были зафиксированы позже, они должны содержать дату внесения и подпись.
  • Использование только принятых сокращений. Врач не должен использовать непонятные другим сокращения, например, «М не П» (матка не пальпируется).

Соблюдение правил ведения документации защитит врача от необоснованных жалоб и исков.

Нормативно-правовая база

Приказы, на которые стоит обратить внимание:

Неправильное ведение документов может не только сыграть «против» медицинской организации в случае предъявления иска или претензии от пациента, но и привести к административной или уголовной ответственности, поэтому руководителю необходимо подходить к этому вопросу со всей серьёзностью.

Сроки хранения медицинских документов

Для каждого документа Минздрав установил свой срок хранения, например, карту пациента учреждение обязано хранить пять лет, а журнал регистрации и выдачи медицинских справок — три года.

Полный перечень сроков хранения документов можно найти в письме Минздрава РФ от 07.12.2015г. N13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации».

Медицинская документация ликвидируется в двух случаях: истёк срок хранения или экспертная комиссия решила, что в будущем в бумагах нет надобности. Уничтожением документации тоже занимается комиссия. Для этого создаётся акт, в котором фиксируются сведения об уничтожаемых документах и содержатся подписи членов комиссии.

За разные документы отвечают различные сотрудники. Например, за сохранностью медицинской карты следит врач, который курирует конкретного пациента. Но вопросами, связанными с хранением карт в архиве, регистратуре, занимается главный врач. В ЛПУ должен быть разработан и утверждён внутренним приказом алгоритм действий на случай утраты медицинской карты.

Электронный документооборот

13 июня 2019 года Минздрав опубликовал проект приказа «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в электронном виде», в котором представил регламент ведения электронного документооборота.

Новые требования к электронному документообороту:

  • Заверка документов квалифицированной электронной подписью медработника. Визируют электронные документы работники, которые отмечены в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ. Кроме того, сама медицинская организация должна быть зарегистрированная в этой системе.

Однако всё ещё остаются отдельные типы документов, которые не нужно заверять электронной подписью работника.

  • Особый формат документов. Допускается формат PDF или XML, первый должен соответствовать международному стандарту ISO 19005-1:2005 «Управление документацией. Формат файлов электронных документов для долгосрочного сохранения», второй — ГОСТу Р ИСО/HL7 27932-2015 «Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2».
  • Регистрация документов в Федеральном реестре электронных медицинских документов Единой информационной системы. Минздрав даёт на это один день с момента создания документа.

Олег Салагай, заместитель министра здравоохранения, отметил, что в системе цифрового документооборота должно участвовать не меньше 80 % медицинских организаций. А через три года не меньше 70 % ЛПУ должны выписывать электронные рецепты.

Распространённые ошибки при оформлении медицинской документации

Ошибки, которые совершают работники медицинского учреждения:

  • небрежное отношение к заполнению паспортной части, например, отсутствие возраста или места работы;
  • отсутствие ИДС;
  • неполное описание анамнеза или жалоб пациента;
  • отсутствие полного названия клинического диагноза;
  • несоответствие поставленного диагноза общепринятой классификации;
  • отсутствует диагностическое суждение, высказывание врача по конкретному клиническому случаю;
  • отсутствуют обоснования для проведения медицинских манипуляций;
  • есть признаки, что сведения были искажены, об этом говорят приписки, зачёркивания;
  • отсутствуют результаты анализов и консультаций со специалистами.

В Приказе Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н говорится:

 «Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

Как избежать ошибок с трудным пациентом

Бывают случаи, когда вопрос о состоянии сложного пациента стоит обсудить с коллегами.

Возможные поводы для проведения консилиума:

  • изменение в худшую сторону состояния пациента;
  • непростой случай заболевания;
  • длительное течение заболевания;
  • отсутствие эффекта от назначенного лечения;
  • возникновение конфликта, который нужно устранить, между врачом и пациентом;
  • отказ пациента от медицинских услуг;
  • необходимость определения прогноза течения заболевания;
  • перевод пациента в другое учреждение;
  • нарушение пациентом правил больничного режима.

В ходе проведения консилиума используется специальные протокол, в котором фиксируется вся важная информация (ФИО врачей, причина консилиума, принятое решение и т. п.)

Наказание за нарушения в документации

Добросовестное ведение документации — обязанность врача. Если медицинский работник нарушает правила ведения документации, то работодатель может применить следующие взыскания:

  • замечание;
  • выговор;
  • увольнение.

В соответствии с ст. 193 ТК РФ, работодатель должен не позднее одного месяца применить дисциплинарное наказание, не считая нерабочие дни во время болезни или отпуска. Также взыскание должно быть применено не позднее, чем шесть месяцев, а по итогам аудиторской проверки — не позднее двух лет с момента проступка.

Больше о ведении медицинской документации и о том, что делать при обнаружении ошибки для снижения штрафа, вы узнаете на Международном конгрессе «Законодательство и право: результативные решения для главного врача», который пройдёт 19—21 ноября 2019 года в Санкт-Петербурге.

Источник: https://academy-prof.ru/blog/gajd-po-vedeniyu-meditsinskoj-dokumentatsii-pravila-hraneniya-i-zapolneniya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.